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下記4項目については、会員種別で、「患者さん本人」、「患者さんの家族、遺族の方」を選択された方へお伺いします。

※上記以外の方は、ご連絡先情報へお進み下さい。

病名（必須）

疾病部位や名称の詳細（任意）

初診時期（任意）

西暦年月ごろ

その他（任意）

そのほか、病状に関してお書きになりたい点がありましたらこちらへお願いいたします。

ご連絡先情報を、差し支えの無い範囲でご入力下さい。

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市区町村

（例：東京都千代田区）

番地

（例：1丁目2番3号）

建物名

（例：○○ビル4F）

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